罗家明医生的科普号

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患者朋友大家好！ 请允许我在您就诊前给您提一些建议： 首先，请在就诊前整理自己的思路，详细准备好叙述清楚您不舒服的具体性质、部位、持续时间、诱发因素、缓解因素、就诊用药过程等信息。 其次，请您最好能亲自到门诊就诊，这样医生能完成查体的步骤，对于您的诊断更加科学负责。而在就诊之后的随访，就可以通过网络的方式进行，希望您能及时反馈治疗后的情况。 再次，由于有些疾病的特点，在不同时期表现各异，所以有时候第一次就诊未必就能准确的下出诊断，需要多次反馈病情变化，有必要随时通过网络平台跟进病情变化，随时与医生沟通，才能做出更准确的诊治。好大夫网站提供的沟通平台，提供了专业化的医疗操作和随访工具表，具有操作方便，互动自如，及时有效的沟通效果等优点，请广大病友使用！ 最后，希望患者就医能相互信任，医生患者共同对付疾病，并祝大家早日康复！

多发性硬化症(MS)是一种累及中枢神经系统（包括：脑，视神经和脊髓）的慢性疾病，是中枢神经系统特发性脱髓鞘疾病的主要类型。它被认为是一种与自身免疫相关的疾病。这意味着机体的免疫系统错误地攻击健康的神经系统组织。 MS可引起视力模糊，平衡失调，协调性差，言语不清，震颤，麻木，极度疲劳，记忆力和注意力的减退，瘫痪等等。这些问题在疾病过程可以反反复复的发生，但不可预测，最终进展为持久的不可逆的残疾。 MS大多数是20至50岁之间的青壮年发病，但儿童和老年人也有影响。值得一提的是：MS并非是一种严重到危机生命的疾病，绝大多数患者寿命并不受到影响，但是因为患者残疾程度的不断累积，严重的影响患者的活动性，正常的生活也日渐艰难。

最近10年，我国发生多发性硬化的病人较多，多发性硬化是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，本病最常累及的部位为脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为病灶的空间多发性和时间多发性。常见的病因1.病毒感染与自身免疫反应：如EB病毒、人类疱疹病毒6型、麻疹病毒等2.遗传因素：多发性硬化有明显的家族倾向3.环境因素：日照时间减少和维生素D缺乏可能增加发病发病年龄多见于20-40岁，10髓以下和50岁以上患者少见，男：女患病之比为1：2

2014 柳叶刀年终回顾之多发性硬化症篇2015-01-05：丁香园作者：辛夷籽2014 年，多发性硬化症（MS）研究领域，取得了一些进展；而年终的柳叶刀杂志，对主要成果进行了回顾。具体如下：不同于其它类型 MS 研究上的飞速进展，由于缺少检测疾病进展时间、形式与原因的可靠方式，进展型 MS 目前仍然缺乏认可的治疗方式。而 2014 年 MS 表型工作组，对进展型 MS 重新进行准确定义，相关专家回顾了 1996 年进展型 MS 的分类方法（原发性进展、继发性进展、进展复发型），将临床及 MRI 数据进行更新整合。继而提出 2 点重要变动：1）需要通过每年临床及 MRI 结果，评估疾病活动性（复发、钆增强 MRI 病变、病灶明确增大）；2）需要每年评估疾病进展性（通过明确的时间间隔，确认神经系统障碍的进展）。最新分型准则，剔除了进展复发过程，并将原发进展及继发进展过程，统一命名为进展型 MS，随后再根据疾病活动性的存在与否（活动性、非活动性），以及疾病是否进展而分类。定期跟踪炎症及神经退行性病变进展相关的症状与体征，或许有助于选择进展型 MS 患者亚群，从而筛选出能够受益于某些特异治疗手段的患者。MS 表型工作组强调，未来在 MS 表型定义的评估、确认、修改过程中，需要鉴定更好的生物标志物与非传统的影像学参数。在上述背景下，Villar 博士及其同事评估了 IgM 单克隆区带，作为一种靶向于原发进展型 MS 炎症过程生物标志物的可行性。研究者通过横断面及纵向试验，评估了来自大型原发进展型 MS 患者队列的配对血清、CSF（脑脊液）样本。研究显示，脑脊液 IgM 单克隆区带的存在，能够鉴定出临床过程更具侵犯性的原发进展型 MS。并且相比于没有 IgM 单克隆区带的患者而言，脑脊液 IgM 单克隆区带的存在提示患者 B 细胞比例更高、B 细胞绝对数计数更高，钆增强 MRI 病变数目更多。这些成果提示，或许与复发缓解型 MS 一样，进展型 MS 患者亚群也对抗炎症治疗反应良好。Tur 博士及其同事展开了一项为期 5 年研究，纵向评估了 41 名早期原发进展型 MS 患者。研究发现，HLA-DRB1*15 等位基因，影响脑灰质、白质病变进展比率。相比于 HLA-DRB1*15 非携带者而言，携带该等位基因的患者大脑磁化传递率下降更快，并且 T2 病灶增加。然而，随着时间进展，HLA-DRB1*15 阳性与阴性组间，大脑白质、灰质、脊髓体积损失比率没有区别。研究支持以下可能性，即不同于 HLA-DRB1*15 阴性患者，HLA-DRB1*15 阳性的原发进展型 MS 患者，微观组织炎症损伤率更高，并且可能受益于早期、定向的干预疗法。Du 博士及其同事强调，XY 性别染色体，在 CNS 神经退行性病变中具有突出作用。使用自身免疫性脑炎小鼠模型的研究显示，CNS 内为 XY 染色体的小鼠，临床疾病更加严重，并且脊髓、小脑、脑皮质神经退行性程度更高。另外，X 性染色体上的 TLR7 基因，能够诱导神经元损伤，而相比于 XX 小鼠，TLR7 基因在 XY 小鼠皮质神经元内表达增加。这些结果或许可以部分解释，为何相比于女性，男性患者更倾向于罹患进展型 MS，而且疾病进展过程更快。2014 年， MS 相关性疾病：NMO（视神经脊髓炎）和 NMO 谱系病的研究，也取得重大进展。致病血清抗体（AQP4 抗体），彻底改变了 NMO 及 NMO 谱系病的诊断与治疗方式。最近研究显示，针对髓鞘少突胶质细胞糖蛋白 (MOG) 的自身抗体，存在于一定比例的抗 AQP4 阴性 NMO 及 NMO 谱系病患者中。抗 AQP4 阳性及抗 MOG 阳性的 NMO 谱系病患者，具有不同的临床及 MRI 特征。抗 MOG 抗体阳性患者（21.1% 抗 AQP4 阴性患者），多为男性（女 / 男为 0.6），一般侵犯视神经，但两侧往往同时恢复，且效果较好。抗 MOG 阳性的 NMO 谱系病患者，未来需要展开进一步研究，首先要从其它可能表达抗 MOG 抗体的脱髓鞘疾病（急性脱髓鞘性脑炎或 MS）中鉴别出 NMO 谱系病，其次需要考虑抗 AQP4 与抗 MOG 抗体同时出现的情况。准确鉴定 AQP4 抗体阴性的 NMO 患者，可能有助于选择合适的治疗策略。综上所述，这些成果提示，目前研究焦点正渐转移到 MS 及相关疾病表型标志物的检测上，并最终致力于实现个体化治疗目标。

主要内容，最新修改20200306,20200416/18（光此次修改完善我就熬了2个通宵）,20221015,20230410一、N多条我个人有关抗焦虑抑郁药的应用体会和注意事项（为此文重点）二、2个病例分享第一例：服药初有些症状加重，坚持服药和心理疏导终于显效第二例患者：术后全身多处痛且晕，为何药效起伏不定欠理想？（穿插闵大夫不少评论和感悟，尤其是讲了药物治疗与心理疏导均需要的）三、附录1：正规抗焦虑抑郁有哪些？同时详细列出辅助用药。（后面分享一个真实美丽又曲折的故事，体现出闵大夫的耐心、执着和专业范儿，体现出心理咨询师专业上的精妙辅助和配合）强烈推荐同时看看此文的姊妹篇：《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》抗焦虑抑郁药适用病症：焦虑症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐怖症、癔症、躯体化症状(也称为功能性症状,或躯体症状障碍，身体有许多莫名其妙的症状,但没有找到相应的器质性病变证据)、植物神经功能紊乱、器质性病变伴有功能性症状等。切记-所有药物的具体使用、剂量调整和品种调整应尽量由面诊大夫决定，而不是自己擅自调整！睡眠药可以自己酌情增减。绝不主张某位病友读此文后自己就直接去药店买药服用的。说明：正文分三部分，第一部分最为核心，大致6千余字。最好您耐着性子把这三部分都看完吧。我相信，关于抗焦虑抑郁药的服用注意事项，您很难再去别处找到如此详尽而且非常接地气的经验分享了。您去趟医院来回怎么得半天时间吧，若您能沉下心来花1-2小时仔细读完此文，就可以节约您很多个半天的。一、闵宝权大夫细说抗焦虑抑郁药的应用体会和注意事项（最重要的先说）：在评估病人的症状轻重、对生活和工作的影响、病人的主管感受和内心意愿等基础上，医生要与病人充分沟通协商，医生最终提出专业的医疗意见，是否选择听从医生的意见应由病人自己拿主要意见。是否愿意遵嘱服药（依从性）当然也是病人自己的事，只是实际中受影响的因素非常多。除了上一条信息，现实中还包括在服药过程中发生的各种因素，比如家属的态度和担心、周围人的言语、药物的起效快慢、药物的副作用、病人心里的各种担心、经济条件等。比如：有的病人服药刚见效，家人就强行给停了，原因是邻居说，药物有副作用，尽量不要服药。看似有道理，其实很荒谬。我会问：你们愿意听邻居的，何必来找医生呢？医生说10句话，怎么邻居一句话就给你们带跑了？其实有时仅是病人选择性听从TA自己想听的而已。有的家长擅自把孩子的药给减量或停了，我就问家长：若你们想当孩子的医生，何必找我呢？也不要再看我的门诊了。我有时会让家长当下做出决定：是否让医生给孩子看病或家长给孩子看病。对焦虑抑郁和躯体化症状比较轻的，我认为可用药可不用药的（回去自我调整或做正式的心理咨询），我会坦诚告之病人，并让她/他自行选择。即使暂时不用药，也可以观察一段时间，想用药时再找医生也来得及的。对焦虑抑郁和躯体化症状比较重的，比如生活、学习或工作能力受到影响的，我一般都建议服药治疗（因为疗效来得较快的）。而且我反复强调，抗焦虑抑郁药，要么不用，要用的话，就要保证组合合理、剂量足、时程足够长、规律服药，切记不要断断续续可有可无的服用。后文中提及的患者焦虑症的诊断没问题，医生开的药也大致没问题（有时剂量偏小了些），即使剂量足够，但病人有时若断断续续服药难免会影响药效，当然不同药的组合也很重要。此次我接待该患者后专门叮嘱一定要按医嘱规律服药，不要随意脱服漏服（若效果不理想，应找医生调整），同时有条件的话，不妨辅以数次或很多次正规的心理疏导也有一定帮助的（每次50分钟）。一般情况下，若抗焦虑/抑郁药物大体有效，不要频繁换药，尤其是初服1-2周时尚未明显见效，且无明显副作用（起初服药后的一点点不适是允许的），不必马上换药。即使服用1-2个月后因各种原因需换药或调整剂量，应由医生决定。而且，常用的抗焦虑抑郁药有10多种，没有哪个药是有绝对优势的。有人非常担心药物副作用，虽然说明书上列出了不少可能的副作用(只要是正规药，一定会写上多项可能副作用的)，但实际上发生率非常低的，就好比一个人想坐车去某个目的地，若总担心出车祸，那还敢坐车吗？(所以说正规药物的副作用就如同出车坐车的副作用一样，概率是非常低的)。我常用的方法是小量起步服用抗焦虑药(1/2或1/4粒起步服用)，逐渐加量至治疗剂量，既避免了服药初期的轻微不适，又让病人心里和身体有个适应过程。实际效果：98%的病人都能坚持服用下去的。药物调整和停用应征求大夫意见：具体用什么药，如何组合？中间调整剂量或调换品种等，或什么时候减药或停药，应征求看病时面诊大夫的意见。一般服用多长时间？病情较轻的至少服用半年的抗焦虑/抑郁药，较重的至少用1-2年的甚至终身服用的。等治疗6-12个月后，若病情明显好转，情绪比较平和，没有主观上的各种不适，该干嘛就干嘛，能学习能工作能玩，人际交往大致正常，多数情况下能睡好觉（停服安眠药，这是第一道门槛），再等各种症状已经基本消失后，那么继续服药再巩固3-4个月，视情况就可以逐渐减药和停药的（由面诊的医生决定）。我自己提出一个非常简单的判断：服药时等症状完全消失后再巩固性服用4-6个月左右就可以逐渐减药了。有的病友问：停药后，要多长时间才能要小孩?闵大夫：2-3个月后即可。如何停药？Ａ、先停晚上服的睡眠药，若睡眠药都无法停，说明病症就根本没有彻底的痊愈。若无法停安眠药，这是第一道门槛，就不要考虑后面的B、C和D了。B、停中成药和维生素等辅助药；C、停次要的抗焦虑抑郁药（比如黛力新、丁诺环酮、坦度螺酮,方法是：剂量减半量或服药次数减半，1-2个月左右后完全停用；D、单独服用最主要的抗焦虑抑郁药2个月，若没有问题，进行下面的E；E、再把最主要的焦虑抑郁药减半量服用2个月后，若仍无症状加重，则可完全停用了。A、B、C、DE过程中不管是减药到哪个步骤，一旦症状复燃或加重，应停止停药或减量，再找大夫随诊，必要时回到上一级的服药剂量和方案，或者完全恢复全量的治疗方案，再继续服半年后再说。不要随意调整剂量或换药的：若药物的搭配和剂量对路的话，用药后2-4周一般即会见效，8周后效果应该比较明显，若服用2个月都还是无效，就应该找医生换用治疗方案了。有的病人刚服用1-2个月，以为自己的病好了，擅自停药，过几周病症又犯了，必须再次服药的。一般来讲，象抗焦虑/抑郁药一旦开始服用，若4周后有较好效果，应该继续服用，至少4-6个月或更长，不必随意调整剂量或换药的。若随意脱服漏服或停服的，反而可能会让总的服药时间会延长很多。善意提醒：本来您服药好好的，没有明显副作用，效果也还可以，也没服太长时间（抑郁药，您有权得到对方说得过去的解释的。否则，你有权拒绝医生的换药建议，有权保持某些疑问。有的病人没药后再去买药，难免停药几天，导致已经缓解的症状复发或加重。故建议大家一定要打提前量，在还有一周的药量以前就应去医院或网络上去买药了。偶尔忘服一次药，不必补服。继续按原计划服药即可。服药初期有不适怎么办？个别的病人初期（1-3周）服药后，可能出现症状的波动、加重或出现新的症状：比如头晕、迷迷糊糊、胃肠有些不适、失眠加重或焦虑加重，或嗜睡、白天犯困、疲乏无力等），若新的不适比较轻的话，忍忍几天就可能好转。若服药后有明显的不适，不能忍受，怎么办呢？我通常的处理方法是：先停药数日（2-6天），再把原来的初始剂量减半量服用（也可以重新从原始剂量开始服用）。即让病人停服4-6天后再从更小量服用看看（比如原起始服1/2粒，那减为1/4粒后再试试；原起始服1粒的，那减为1/2粒服用），有的反应就不那么明显了，4-6天后再逐渐加量至原来的起始量。若减半量服用后还是有明显不适，那就可以停用，找大夫换用新的药物再试。也有病人几乎服所有药后都出现难受，怎么办？我有小窍门的......（只能给家属面授，不给病人面授，我在门诊接诊时给家属面授机宜，需要家属的全力理解和配合）。若出现过敏反应（过敏性皮疹：皮疹、局部红肿、瘙痒等）：最好立即停药，再就近找医生看病（包括皮肤科大夫），由医生决定下一步如何办。但有些较轻的皮肤瘙痒、头晕、胃肠不适等，一般不考虑过敏的，忍忍几天就过去了。服抗焦虑药期间若出现了一般的感冒、腹泻、低热等，可以不必停药（也可以酌情停用几日）。若是手术、高热、严重腹泻等，可以暂时停用几天的。多长时间见效?大致1-3周吧，有的要连续服4-6周才真正见效。故2周时往往是个坎，有的病人服2周还没明显真正见效，心里发虚没底，怎么办？除非是副作用太大，最好继续服至4-6周再说。下文中的病人就是当服用2周时，内心动摇了，不想服了，我反复劝家属要坚持让病人服至6周再说，而且我当初还事先给家属打了预防针，怕病人2周时不能坚持用药。果然后来一切如我所料。还好，病人听我的建议继续服药了，而且最终的效果还不错的。详见：《头晕20载，天南海北求医无果—怪梦连连，露其心迹》。药力偏弱有4种情况：A药物药力相对于偏弱，比如谷维素、丁诺环酮、坦度螺酮或戴力新，单用药的药力就偏弱了。B：用药的品种合适，也有一定的效果，但剂量没加到足够（根据体重和病情程度而言），比如舍曲林或文拉法欣仅1粒/每日（应为2粒或更多），虽时程够，也很难停药的。C：单药剂量足够，但缺少必要的辅助药物。D:药物品种的选择和搭配总体上不尽合理。E：患者没有严格按照医嘱服药，剂量不足或断断续续服用。为何不能停药之一？还有一种常见情况，病人一直按医嘱规律服药，剂量也足够，服药期间症状明显消失，医生让逐渐减量后症状复加重，药加回来后，又明显见好。如此反反复复，无法停药。依我个人经验，药物只是单纯缓解症状而已，无法让病人的感知、心理、认知、思维模式和人际交往模式（也包括外界环境某些因素）有真正改变。故药物治疗时许多病人辅以系统的心理治疗，自己要花大力气去调整内心的各种心理问题等，才有可能最终解决根本问题的。可心理疏导或自我调整，谈何容易！需病人本人内心有较强的改变动力、要持之以恒，同时要花费大量心智、勇气、财力、精力和人力的。在心理咨询师的陪伴下，心理咨询涉及到自我内心的探索，自然会谈及自己既往经历的许多不痛快的是是非非、爱恨交织，其实让人直面内心的各种负面情绪、纠结和痛苦，有的人会不承认自己有心理问题，有的承认，但会回避核心问题或不愿做心理咨询。较轻的心理问题，若自我心理调整到位，可以不必服药，或仅找专职心理咨询师聊几次即有帮助的。若1-3个月的自我心理调整后仍不能恢复至正常状态，恐需药物或/和心理疏导了。若患者平时的人格基础较完善，性格还可以，人际关系不错，背后的资源不错（家庭、工作和社会关系），只是遇到某些挫折了，有明显压力了，抑郁焦虑了，去医院看病后，单纯吃吃抗抑郁焦虑药，注意休息和内心的调整，同事和家人都比较照顾他/她，容易做到--症状减轻消失--几个月后就可能完全恢复正常的（即使不做心理咨询）。医生和病人都会觉得抗焦虑抑郁药比较有效。但这种药物治疗不是对所有病人都是一帆风顺的。若病人的自身方方面面的条件若不是很好，背后的资源较弱；或虽然背后物资条件好，但性格因素很明显，抑郁焦虑后，单靠长期服药始终不能完全恢复，专业的心理咨询就是必要的，而且需要中长程的（大于30-80次），而且还要找到合适的有经验的心理咨询师才行。同时，家庭成员和周围相关成员的支持和配合也非常重要的，这些就是背后的关键性资源。为何不能停药之二？还有一种极端情况，用任何药，即使药力也非常强了，效果还是很不好，往往是因为心里的负面情绪太强烈（没有正规有效发泄过）或外界给病人的压力太大，病人又无法躲避或很艰难的在抗着。我们的经验是：此时短期强有力的心理干预就非常必要和重要了，但医生或心理咨询师很多时候对病人的背后情况（资源）是无能为力的。为何不能停药之三？所以药力偏弱、不规律服药、没有去完成必要的心理疏导的配合、或者即使做了心理疏导(还要看心理咨询师的综合专业水平和人文素养)，但病人不愿花真正心思和精力去进行调整的、以及外部环境实在不友好的等等，均可能是病人无法真正回复正常心理和身体状态的，药物不过是单纯的顶药而已，无法停药（不管服哪种抗焦虑抑郁药都如此）的。药停不了，似乎也可以说是药物依赖，但这难道是药（包括心理疏导）的过错吗？！为何不能停药之四？不管是那种情况，难以停药的，不要简单怪罪为药物无效或药物成瘾，而是要在有经验大夫的帮助下，实事求是的分析和找出多种可能的具体原因的，然后针对性的调整治疗或心理疏导方案。现实情况往往不理想，比如病人的资源太弱或太少，或他/她仅做1-4次心理疏导后，就不愿再做长程的心理疏导，或干脆不愿做心理疏导，等等，我就不仔细展开了。药效强一段时间后减弱：有的病人刚服药不长时间（比如1-3个月）的效果还可以，但其后效果就似乎减弱了，部分缓解的症状有所加重。可能需要药物加量，更重要的是需要配合中肯和系统的心理疏导才是正道啊！还有一种常见现象，先前服药比较有效，若停用后一段时间，再用时，效果往往不如当初的。不要频繁换医生和心理咨询师：不管在哪儿看病，也不要太频繁换看病的医生和心理咨询师（当然不是说绝对不可以调换的）。内心有不懂的或心存疑惑的，不妨找原主治医生询问。病情有变化，也应及时找原主治医生随诊。若经过多次看病和接触，对某医生的服务不太满意（可能是人文素质或专业技能方面），或某医生委婉向患方建议请另请高明者，等等，患方不妨再另换医生看病。患者的各种情况难免会有变化波动的，医生看病或随诊时，抗焦虑药药力和剂量等也要视病情进行加减调整，虽然多数情况下不必频繁调整用药。国人不好表达，好面子，也很难坦诚自己的内心，容易有病耻感，当各种不如意或压力导致内心有负面情绪时，没有很好的应对时，一般是先悄悄的尽量隐忍着，故容易出现身体的各种不适（属于躯体化症状）。病人来找医生，一般会说“我身体有很多不舒服”，但多半不会直接说“我给谁吵架了，或领导批评我了，或我做生意赔钱了，我心里一直不舒服呢”。而且即使医生看出背后的问题所在，提示他可能是功能性症状，他一般不会承认自己有心理问题了，还会说是不是医生或医学检查给查不出来？有时我们从概念和治疗角度看，植物神经功能紊乱基本等同于神经症。单用中药或单用心理疏导可以吗？焦虑抑郁症或神经症病情较轻的单用均可能有效，若病情较重或时程较长的，单用中药或心理疏导效果恐怕是较为勉强的。我个人主张应以西药为主，中药为辅。同时心理疏导和药物相得益彰的。不愿用西药的怎么办？也有个别病人找我看病，我发现她/他平时服抗焦虑抑郁药很不规律，病人也问我讲能否用中药就OK了？我知道病人内心没准备好规律长期用西药的，即使经我解释仍对服西药顾虑重重的，那么我会与对方商讨，愿服中药的不妨先单用中药试试2-4个月；不愿服任何药物的，可以暂不服。病人往往可能想“是药三分毒”，有所顾虑也是可以理解的。但我会给病人讲：不服药，您就享受不到药物快速见效的好处。若观察几个月后，症状仍比较重的，实在没办法再来找我开西药也是可以的。况且，看病时，面上听我的，回家自己擅自做主，不按我的建议服药，我也没办法。故，我愿意病人有什么顾虑，在看病时，最好给我明说。我有时给病人讲：“我建议您应该服抗焦虑抑郁药，同时做规律的心理咨询，您是否愿意依从我的建议，那是您的权利，我只是依据您的想法，尽量给您提供专业的医学或和心理咨询活动”我个人也秉承如下原则：能不用药就尽量不用药，能少用药就尽量少用药。用药要讲究精、准、恨、稳。关于抗焦虑抑郁药，我经常告诉病人：要么您别服药，一旦服用就要听医生的，要剂量足够大，时程足够长，而且必须规律服药，否则欲速不达、拖拖拉拉，今后反而不好停药的。我从不强迫病人怎么选择，但我会给病人提供专业的诊疗建议，有时稍加解释，最终由病人选择，我来提供相应的辅助而已。不管哪种选择，病人要学会承担相应的后果。不能前怕狼后怕虎，犹犹豫豫，既想早点好转，又不想规律服药，或仅想服一些中药或无关痛痒的西药。有的病人说：闵大夫您给我开效果好又没有副作用的药。闵大夫：您的愿望是好的，但现实中的要求恐怕很难都实现，但我们开出的西药普遍的副作用比较轻的。有时对那些多年反反复复服药有心理问题的的病人，我会调侃到：您一直把希望都寄托在药物上，就不寄托在自己身上。怎么讲呢？前面说过了，药物仅能改善症状，但无法改变病人的心理状态、思维模式和性格特质，唯有加上专业的心理咨询，才能对发病背后的基础原因进行调整。有的病人会说：我怎么能向他人（咨询师）敞开我的内心秘密呢？闵大夫回应：那，您就继续独自咀嚼自己内心深处那些故事、情节、各种纠结和负面情绪吧。咨询师一般会帮来访者保守秘密的。有的病人的症状比较明显，但又不想服药，我就说：“您不想服药，那就继续体会个种躯体化的症状吧”。病人说：“我想不那么难受，但又不想服药，医生您有什么好办法？”。我只能耸耸肩，表示我也没有好办法了。当然可以单纯做规律的心理访谈，只是见效更慢一些（4-8周见效）。抗焦虑抑郁药能比较快的改善症状（2-4周见效）?。若服安眠药，当晚就见效的。我多绝大多数病人的建议是：尽量少抽烟喝酒，少熬夜，尽量做到规律生活，心态平和，均衡饮食，适当运动，鼓励多与他人交往。其实，光一个“心态平和”，就有很多很多人做不到。若不信，为何那么多病人出现心理问题呢？药物能快速有效缓解各种焦虑抑郁和躯体化症状，但心理疏导有时可能比服药更为重要的，因为药物无法改变来访者的心理和性格特质的。病人若不对自己的性格特质和思维模式进行调整，回到现实中一旦碰到不顺心的事，一样会生病的。16岁以下的少年，若出现了问题，家长希望药物能解决主要问题，精神科的医生也对自己开出的药方自信满满，但在我看来，家长对自己的养育模式若不进行有效调整，孩子的心理问题还是得不到有效调整，有些情况光依靠药物其实是无法改善的，比如父母与孩子的交流和互动模式。有时，家长不能很好的倾听和理解孩子，孩子一旦有负面情绪等，就急于把孩子往医院送或强行让其住院，结果往往适得其反（此点是涉及部分青少年案例）。这就是为什么，有不少家长常年累月的带着自己的孩子奔波在各个医院和医生之间。直到碰到想闵大夫这样懂心理的医生，给其解释后，家长们才明白个中缘由。只要家长和孩子尽量配合闵大夫的安排，服药加规律的心理咨询，一般效果还是不错的。也有的家长不愿承认自己的养育模式有问题，不愿进入正式的心理访谈，我们也无可奈何，当然我会尽量适当做相关解释的。心理疏导或心理访谈（包含心理咨询或心理治疗）应是在一个相对安静和封闭的房间里，心理咨询师同来访者做相应的心理访谈，每次50分钟（超过50分钟后应征得来访者的同意），每周1-2次，每次预收费。合理的收费是对心理老师脑力劳动的尊重，免费要事出有因，便宜没好货的。问题较轻者或仅处理情绪问题者，数次心理疏导即可，问题较重或许人格层面的调整等，可能需要数十次或上百次。医院心理科的大夫若花10-20分钟简单询问病情和开方，一般不算真正的心理咨询。按目前国家标准，即使心理咨询只能收费100-200元/小时，此标准无法弥补高品质的心理咨询的脑力价值，故多数心理科的大夫愿看病开药，真正投身于纯粹的心理咨询的意愿不高的，参见各种高收费的心理培训的积极性自然不高。故医院心理科医生的实战心理咨询的普遍水平可想而知啦，国家标准强行低收费，如何提高脑力劳动的服务品质呢？尽管如此，在心理科的大夫中还是隐藏部分心理咨询高人的，不过他们平时也只是愿正常看病，不愿做普通的心理咨询的，除非来访者明事理，非常额外支付高价以弥补他们的脑力劳动。他们中的部分医生，平时也挂职医院外面的心理咨询机构，收费自然不菲的。如何找到合适的心理咨询师？除了去医院的心理科，故更多的要在医院外寻找，院外这些心理咨询师的水平也良莠不齐的，但更多的能人在医院体制外的。医院内的收费太低60-200/小时，心理医生内心积极性不高，谈何动能花大钱和精力去积极参加各种收费不菲的心理培训？不妨在百度上搜寻“心理咨询师加当地城市名称”，咨询师水平如何，需要用心去接触和考察的。心理咨询师的资格证本来得来较不容易，要有基本培训和考试认证，但要成为一名合格和为人称道的优秀心理咨询师，是非常非常不易的，甚至比一个优秀医生还要难。因为咨询师的个人成长背景、本人基本素质素养、接受高级专业咨询师的案例督导、做个人成长体验、心理团队参与、热情执着和高悟性等等都是很重要的因素，而且需长时间和实际工作的积累。故病人或家属不去花心思寻找，即使寻找到了不愿花财力和精力配合，又如何得到高品质的心理服务呢？”参阅我另一篇拙文《如何寻找合适的心理咨询师》。咨询师工作的平台也很重要，平台的行事风格和专业氛围，来访者数量的多寡等，均十分重要。什么情况下能减药和停药？（所有症状消失后再巩固继续服4-6个月再考虑逐渐减药和停药！！）第一类是被迫停药：副作用太大不能忍受、某些新出现的疾病与现行服药有明显冲突、无法买到药、无钱买药。有的病人容易受周围人的各种影响而停药。有病人讲，我的邻居说服药有毒的，我就停了，可症状有加重了。我问她：您愿意相信医生吗？病人：愿意啊！医生：您的邻居是医生吗？病人回答：不是啊！我问：那您是愿意相信医生还是不是医师的邻居呢？那你为何听她说两句就把我开的药停服了呢？她：尴尬状？？第二类是症状明显好转后减药及停药：我经常会给病人讲至少要服用半年、一年以上的。等半年一年到后就能马上停药吗？不是的。我说至少半年，没说实际上究竟需要多长时间啊！也许是半年，也许是一年或三年都不止呢。那什么情况下就可以停药呢？前面“一般服用多长时间？”里我详细讲过了，所有症状消失后再巩固（继续服）4-6个月再考虑逐渐减药和停药。若服药后1-3个月，刚一感觉到正常，有的病人就认为自己的病好了，不征求大夫的意见，就迫不及待把药停了，症状很容易再出现的（没真正痊愈，故称复燃），相关抗焦虑抑郁药还得重新开始服的，重新计算服药时间。这样话费的时间反而更长了，花的财物和人力更多了。关于药物治疗和心理疏导的关系：20111120闵：北大六院心理科的丛中教授今天在宣武心理俱乐部主办的“首届心理咨询与临床应用交流论坛”上讲（大意）：心理疏导是什么？就好比救火，药物是水龙头出的水，近水解近火啊！心理疏导呢，就是慢慢找出火源的。光有药物，没有心理（疏导），药效难料啊；有了心理（疏导），药效更好嘛！闵：我个人斗胆补充一句，大火已给建筑物造成了破坏，心理疏导呢，不仅要找出火源，还要协助楼房的主人重新修复房子。只不过呢，心理咨询师在旁唠唠叨叨的，他/她可不是干活的主力。谁干活呢？修与不修，做决定的/干的认真与否，干得聪明与否，能否吃得苦？等等，自然是靠房子的主人啦。意思是：心理咨询师仅是陪伴和指导（需智慧和专业品质的），真正的心理调整还得靠病人本人。就像运动员，即使请了高明的教练做指导，具体训练还是要靠自己的。闵：我再啰嗦一下，不是谁都可以从事专业心理咨询的，有的人参加过几个心理培训班，拿个什么培训证书，觉得自己就是专业的心理咨询师了，实际是上不着天下不着地，很多折腾几年就慢慢退出心理咨询这个行业了。心理咨询师的唠叨可是要真功夫的呀，唠叨若没水平，好比房子的主人懒得接着听了，枉论好好干活的了。那唠叨所耗的心智真的比我当临床大夫要累得多！要求更高！故一般人要了解心理学是可以的，但不要动不动有去当心理咨询师或治疗师的企图。为什么呢？一是心理学知识太容易迷住任何一个稍有好奇心的人，二是“能帮助人”这一企图心太容易吸引人（多高尚、多伟大啊！），哪怕是自身的心理问题本来就有一大箩筐没处理好，他/她还憧憬着去帮助其他有心理问题的人。故若要搞心理咨询，一定要做系统的心理知识和实践培训，找有水平的心理老师做个人成长体验（>100-200次）和案例督导（>100次）等。还有，心胸太那个的、把名利看得太那个的人、缺乏公益心的，干脆就别搞心理学，特别好面子的，没有自我反省意识或坦诚的胸怀，没人格魅力或提升的潜力，做不了优秀的咨询师的（混日子和饭碗兴许是可以的）！个人经济情况和相关资源很不好的，最好先去干点别的活，有些经济积蓄和人生经历后，若真的感兴趣再回头来学心理咨询或从事心理咨询也不迟的。闵：但我坚决支持任何大夫或学校老师去学点看点心理学知识或心理咨询技能。为何？学点总比两眼一抹黑的好啊！前者试图把人类肉体和精神里的各种麻烦搞掉或削弱，后者是往人脑里灌输知识或搞灵魂历练什么的，人体和人脑这一进一出的，可容不得半点马虎的呀（人体要是汽车那样容易修理那就好了！）。这两类职业待遇虽无法给欧美那边的同行相比，但工作性质于国于民是非常重要（党中央也是非常重视的嘛！），故除了饭碗的需要，我们医疗同行们和教师们要当自强，要开放心态，学习和创新！！丛中老师讲课非常生动形象，他还说过（大意）：“医生，尤其是精神科或神内科的医生，学些心理知识和心理咨询技能，是非常必要的，大有用处的”；“心理学和临床医学（神经病学、精神病学）的紧密结合，这一模式在国外早已非常成熟了，国内早晚会往这个方向转的”。闵：我的个人理解--只是目前医院科室条块分割太明显，搞精神的、搞神内的和其它科室，愿直接开检查单开处方，懒得推荐心理咨询；搞心理的也不经常同内科交流，也愿以开药为主，同病人简单谈几分钟应付啦。换成我恐怕也会如此的，按国家标准收费实在太低100元/小时，脑力劳动得不到尊重和对等回报！无法让心理医生很热心做正规心理咨询。当然啦，丛老师也顺带表扬了一下我和团队的成员们“宣武医院神内闵宝权医生，临床搞得不错，每天下午看很多病人，同时借助心理团队成员的帮助，在较短时间内给很多病人解决了不少心理问题，效果还是挺不错的，他们也挺不容易的啊！大家总体还是很认可他们那边的临床和心理疏导工作的，网上的评价也挺中肯的！”。正文就到此为止，有精力的，继续往下看吧。二、2例病例汇总（某些个人隐私已经做了技术处理，请勿对号入座）第一例：服药初有些症状加重，坚持服药和心理疏导终于显效zhaoJH（女，40）首次网上提问（门诊看病后）病人：闵主任，按照您的叮嘱，我们一天两次黛力新、心神宁片、b6，晚上一次米氮平，已服1周多了，可是我头晕还是不见好，有时候晕的更厉害了，身体有倾倒的感觉，浑身乏力。现在服药已经11天了，可是一点都没有好转的迹象，我有点着急，上次去看病，和您的其他病人聊天，都说吃了药有好转。您看我是继续服药还是去找您调药呢？救救我吧，这样下去不能工作了。闵宝权大夫20120310：不用着急，请继续服用，慢慢会见效的。抗焦虑抑郁药一般2-3周见效，刚开始服用时效果一下上不来，病人心里往往又抱有明显的期待，服用几天后心里就问怎么还不见效啊？是不是不对症啊？加上刚服药时，偶尔还会有一些新出现的不舒服，好在医生建议起始剂量是从小剂量开始的。若晚上睡眠不好，不妨加服安眠药：安定类的所有药、唑吡坦、佐匹克隆类的。病人（4周后）：闵主任，您好，我4月7号从您那里第二次看病回来，按照您的嘱咐，米氮平增量至一粒半，结果晕的更厉害了，我坚持服用了一周，晕的难受，就自行减药到原来的药量——一粒，头晕好一些。期间做了一次心理疏导，一次催眠，感觉还行。今天头晕有所减轻。没有别的事情，就是告诉您一下，我恢复到4月7号前的药量了。我看那个药的不良反应其中就有头晕。本来是治疗头晕的，结果是加重了头晕。您看这样行吗？昨天傍晚您的心理助理给我做了一次催眠放松，又给我正式聊了50分钟，我把内心的一些东西讲了出来，还哭了一场。我平时不给别人说的，当时哭的时候，哭得昏天抢地的，哭得我头痛，我还琢磨，完了，又添头痛了，可是走出门诊大楼那一刻，突然全身放松的感觉，头晕没有了，头痛也没有了，从来没有这么过，是不是药明显见效了。总体上今天到现在晚上都还感觉不错，还能持续下去吗？若是这样，就太好了，不枉我坚持服药，还做了几次心理疏导。又给您添麻烦了。闵宝权大夫：可以减回一粒的。不要太急于求成！一定要规律服药！我看您的症状开始减轻，但您心中又有些疑惑的，服药加心理疏导，本来就是相得益彰的，药能缓解症状，心理辅导能协助您梳理内在的某些负面情绪、调整扭曲的认知，若继续做更多次的心理咨询，深入下去（大于20次），还能协助您进行人格整合呢！我建议您不妨继续做心理咨询。病人（2个月后）：闵主任，您好，我的头晕在您的治疗和心理老师访谈的帮助下，1个半月后明显好了，过去看过几个医生，服药好好坏坏，总体效果从来没有这次好，您关键是反复给我强调，不要轻易撤药，不要轻易换药，不要吃吃停停，多次看病，我都快失去希望了，刚开始服您开的药，我还以为又像过去那样没效的。现在想起来，1个多月前，您得知我擅自停用2天，在门诊对我好凶，只有我爸爸曾经这么对我凶过，我回家后还偷偷哭过一场。哎，我其实也知道您对我好，不希望我治疗半途而废的。我只是看不见效，心里就嘀咕，是不是又是没用的药方，我还偷偷在网上问了另一个精神科的专家，他说他认识闵大夫，说您的药方没有问题，我才又坚持服用。现在，我明白了，真金不怕火炼的，我真的好高兴啊，谢谢您，也谢谢赵老师！闵宝权大夫：很好啊！一波三折。正所谓前景是光明的，道路是曲折的。我们为您的坚持和努力所换来的结果感到高兴啊！建议您：请继续门诊找我随诊和继续做心理疏导吧。该病人共服药11个月，在我的指导下逐渐停药，还继续做了一年左右的心理咨询（共50次左右），一年后完全康复。后来还给我介绍了几位病人。2年后她带一位亲戚过来找我看病，我看她挺好的，而且她给我讲，她与她的爸爸妈妈、老公的关系更融洽了，对孩子也像不过去要求那么严格了，孩子也愿意给她说话聊天，逐渐变得开朗起来。第二例病例：术后全身多处痛且晕，为何药效起伏不定欠理想？xixn提问：能否诊断为神经功能失调？女35岁，以前身体良好。某年9月患RX肉芽肿(在胸部)，手术后一个月左右感觉肩狭骨有蚁行感，逐渐发现四肢发烫，周身异常感。11月乳腺又再次手术后症状时好时坏，逐渐感觉四肢关节轻微疼痛并向手指间，脚指间放射，肩，背，四肢肌肉也疼痛，并伴有头皮层刺疼，头晕，乏力，耳鸣，耳痛，有时脸部都会疼痛，全身多种肌肉跳动，多梦，全身不适。此种症状能否判断为神经功能失调？应怎样治疗？闵宝权大夫：请尽量就近看病吧。一两句话很难说清楚的！不妨仔细看看下面我写的科普文章，文章较长，请您耐心看完（最好看2遍），或许对您会有所启发和帮助的。《神经症,.........1+1>2》,《抗焦虑抑郁药.........》病人：当地医生诊断是神经症。给开了黛立新，舒眠胶囊，新乐康片。开始吃的几天特别有效，全身一点症状都没有。但第6天开始，全身各部位又有点窜痛，但头不晕，睡眠也好多了。医生说是波动期，让接着吃药。想请问我这种情况是属于波动期吗？这样的药是属于对症下药吗？闵宝权201203062：05若仔细看过了我的文章，您为何不谈谈您的感受呢？是否未看？或仅是匆匆忙忙浏览一下而已。当然，我没权利也无力让您非要这么做的。有些功课最好自己去做做吧。我估计您已经反复看过几次大夫，或看过不止一位大夫了，我也无意询问具体过程的。（闵大夫额外评论：有的病人刚开始的前几天服药没有明显效果，会很焦虑，属于预料之中的事。她呢，是刚开始服药，效果很好，反而不正常，因为药物起效怎么也要7-14天的。这说明她的自我暗示性很高啊！这种性格也容易得心理疾病，见风就是雨，容易负面思维，容易受外界的影响。我不便给她解释太多，等今后门诊复诊我再给她解释吧）病人说第一次找医生看病:“医生诊断为神经功能失调，开了乌灵胶囊和舒神灵胶囊”闵大夫：医生的诊断方向是对的，但我认为药力肯定弱了。一般非常轻的焦虑抑郁单纯服中药，可能有效，若病症中度或以上，单服中药恐怕效果不显著，故，若你们服中药1-2个月，没有理想效果，果断切换至西医吧。西药抗焦虑抑郁的效果还是很明确的。病人说第二次看病：“医生给我诊断是神经官能症。给我开了黛立新，舒眠胶囊，新乐康片。”闵：我的经验是药力稍有增强，但仍偏弱。应加上正规的抗焦虑抑郁药，比如某个SSRIs、或NaSSA、或SNRI（见后面的附录）。病人说：“开始吃的几天特别有效，全身一点症状都没有。”闵:坦率讲上述药物不可能如此快的见效的，“特别有效”不过是某种心理暗示在起作用而已。这恰恰反证了：您的多种躯体化症状不过是功能性的而已。（闵宝权：看来我不得不直接解释了。后来来门诊找我复诊时，她还提出疑问，看来她的领悟力一般哈）“第6天开始，全身各部位又有点窜痛”闵：疾病本来的症状还在那儿嘛，该在的还会在那儿，变多变少变强变弱，属于常见的波动而已，本质上没大的变化。病人：“但头不晕，睡眠也好多了”闵大夫：很好啊！药力虽不足，多少会起些作用的，只是难痊愈啊！我的建议很简单：药力还需要加强的，同时最好能就近找心理咨询师去做心理咨询的。病人：“想请问闵大夫，我这种情况是属于波动期吗？这样的药是属于对症下药吗？我该如何服药呢？”闵大夫：仅“我该如何服药呢？”，问到了问题的核心，不妨把这次我的回答打印出来请那位大夫参考嘛，若大夫比较有经验，您只管去看病即可。最后，我先表示谢意，我马上把您的情况加到上述推荐文章中(讲抗焦虑那篇)去了。某些隐私稍加改动了，您不会太介意吧？病人:闵老师，能用于您的文章，我很乐意的，也算是我能回报您不厌其烦回答我问题的一点点回馈吧。我还有一个问题一直想问不好意思问，就是最近有的朋友说我的病是被手术吓出来的，还有的医生说功能性症状。我觉得我挺乐观的，朋友也挺多的，也不是很内向的性格，也不胆小啊？功能性的就一定是心理方面的吗？我当时手术前后也没太紧张啊？闵宝权大夫：这么多的问题我难以招架啊！那我就笼统回答一下吧。是啊，门诊的病人中也有如此问我的。或者我给某位病人说他/她的病症确实是功能性的，而功能性的一般就是与心理因素有关，此时有的病人就很不高兴，有的断然拒绝说他不认可我这一判断，他没有心理问题的。前几日还有一28岁的小伙子，身体有各种不适，国内国外已看过200多位医生，几乎查遍了所有能做的医学检查，包括ＣＴ和ＭＲＩ等，还去过香港澳门美国看病数次。他也认可大夫关于他没有器质性病变的解释，但当我提及功能性的可能后，他迫不及待的给我说，他知道“功能性”是啥意思，给他看过的大夫多数都这么认为的，但他不能接受他的症状是“功能性的”。他面露诚恳状：“闵大夫，您是我最后的希望，您能换个思路吗？兴许换个思路，就有别的可能了。”我说：“病症不妨分２大类，器质性或功能性，若非要再加个类，那就是器质性和功能性并存的混合性。”唉，他没好好揣摩我说的，仍反复说要我换思路后再想想，不要急于给他下结论。我心里隐隐有些不快，说：“要看病的话，是我的思路管用还您的思路管用？我从医已经２０多年了，目前的思路也是长期搞医积累而成，已经看好全国的很多疑难病例了。需要您来指挥我改变思路吗？看来，我的能力有限，您应该另请高明吧！”他完全陷在自己的思维世界里了，这也是疑病症、疾病焦虑或偏执的核心思维模式，谁能帮他？可能唯有上帝了！当然若他愿意，只要找到经验足够丰富的心理咨询师，长期做心理咨询，还是有可能往好的方向转化的，只是他没有认识到这是心理问题，他怎么可能去做心理咨询呢？何况即使做心理咨询，像他这种情况，非得要做50-100次以上的，，才可能慢慢的见效的。还必须找到经验非常丰富的咨询师才行，一般的菜鸟咨询师，根本接不住的，或者所谓的民间高手，几次根本没有效果的，简单做几次，根本无效的。故，他未来的命运，几乎不用我明说，大家都知道是什么了吧。闵宝权最后评论兼总结：A、当碰到此类问题时，我现场多半是这么给这些病人解释的。利用“冰山理论”：好比海平面上我们看到的冰山似乎不大，其实水平面下面一定还有更大的冰山存在，虽然我们的眼睛看不到。同理，我们能够意识到的身体不适和情绪问题，其实背后是潜意识里更为丰富和紊乱的问题：未完成的事件、未满足的欲望、既往某些不愉快的情节、某些负面情绪等，这些意识层面是不能感知的，非得要在专业的心理咨询师辅助下，才能逐渐做到的（潜意识内容被意识化，这也是心理咨询的主要目标之一）。B、一个人的身体这么多的功能性症状，就好比看得见或感觉得到的冰山，不管这个病人承认不承认，意识层的下面（潜意识里）一定还有更大更多基础性问题的：比如内心或潜意识还有某些期待没有被很好的满足、有些事情没有很好的完成、某些情节没有被恰当的处理、有些负面情绪没处理好。C、每个人发病的原因不外乎是外因加上内因的综合起作用。有的发病诱因即使现实中已经处理好或过去了，但功能性的症状仍持续，这可能就与他的性格和心理特征有关，后者又与成长的模式有关。D、3岁看大，7岁看老。任何人的性格一定与７岁前父母的抚养模式有深刻关联的。有的人小时候的某些成长经历（被明显忽视、不安全、孤独、害怕和恐惧等体验，或被父母事无巨细的管理或苛责打骂等）会深深的印在心灵深处，即使意识层面已经想不起来，仍然会对她/他的整个人生造成深刻又持续深远的影响。若孩子被无条件宠爱娇惯、未经受挫折经历等会让孩子只习惯索取、被满足和立即满足，不习惯忍让、谦让和耐心等待，走向社会后很容易在人际交流方面四面碰壁的，也不能很好处理自己内心的各种不良情绪。另一种常见情况是父母忽视孩子，陪伴少，或者掌控多要求严，均容易对孩子的心理素养造成不良影响。E、抗焦虑抑郁药物往往能比较快的缓解症状，1-2周就能见效，1-2个月后总体效果会很不错的，但药物再好，也无法对病人的心理特点、感知模式、思维模式有所影响啊，若想这部分与心理相关的因素得到有效调整，唯有心理咨询加自我调整综合用力了。病症比较轻的话，加上悟性高的人，可能单单自我觉察和自我梳理就能慢慢的调整好，但有的病人若病情较重、自我觉察能力一般，可能真的就需要外力（心理咨询）的帮助了。?还有个别的病人说即使原先我有心理问题，可我后来有意识做了调整，还做过多次心理咨询，现在已经调整好了啊，为何还有那些莫名其妙的症状？闵大夫回答：不奇怪，自我调整当然必要，若有正规心理咨询当然更好。只是自我觉察、省悟、调整（即使已经做过心理咨询），可能还远没到位啊！好比某个运动员请了教练，自认为训练刻苦，但为何成绩仍不理想？这就与教练的水平、个人的训练频度和刻苦度、持续时间、方法、个人领悟能力、潜力、外部环境等有关了。不过，我一般都鼓励病人若有什么疑问，都可以在给咨询师做访谈时，开诚布公的给心理咨询师详细提出来。补充1：上面女患者（女40）家庭背景及成长经历——患者在3岁的时父亲去世，随后母亲改嫁。起初继父对其母女很好，还负担了体弱多病的张华所有的医药费，对此她至今心怀感恩。但是后来，继父变得脾气暴躁，对她们母女非打即骂。患者在24岁的时候自由恋爱结婚，但是母亲却总对内向老实巴交的女婿不满，母亲对丈夫的责骂声常回荡在张华的耳边，家中总有大大小小的矛盾。这种生活持续到2007年，张华在母亲的逼迫下无奈与丈夫离婚。但就在离婚20天后，她后悔了自己的一时冲动，坚决复婚，爱人也一直对张华难以割舍。但母亲也丝毫不肯让步，见到女婿回闺女家，甚至让其儿子、亲戚跟闺女、女婿打架，将其女婿赶出家门。其后张华求助110，终在民警的协助下取得面上的和解，终于复婚。而近几年，因为家庭某些问题，张华又和母亲、弟弟发生过许多次矛盾，至今仍困扰着她。闵大夫多次给予肯定：坚持自己内心的感受，抗着巨大压力的情况下，勇敢地和丈夫复婚。其它的慢慢来改进吧。补充2：患者患病史及既往用药情况(附闵宝权大夫的简评)详细问其患病史，2002年患者在没有明显的器质性诱因（可能存在长期累积的非器质性诱因）的情况下出现头晕，随后出现耳鸣。于是到当地医院就诊，诊断为脑供血不足，遂用血塞通、补达秀和银杏叶注射液治疗，头晕耳鸣无明显好转。（闵宝权：初期多数大夫一般会如此处理的。有几人会去详细询问病人的心情啊、睡眠啊、各种外界不利因素什么的？）2006年7月18日患者因头晕、耳鸣4年多来我科就诊，被诊断为神经症，主用药氯美扎酮，无明显效果。（闵宝权评论：显然相对于她的病情，氯美扎酮无论是抗焦虑还是治疗失眠犹如毛驴拉卡车，效果不会太理想的。）患者因长期的躯体不适，慢慢出现情绪不好、惊恐、焦虑、焦躁、紧张等躯体性问题，严重影响患者的生活，一直持续到2010年7月，来闵大夫处就诊，详见上文“患者基本情况”和“门诊闵大夫诊断及处方”。20110717闵宝权：在我的门诊随诊已有一年了，病情恢复了80-90%，正常上班和生活，其间我试图让她减药和停药，停药后症状复发，故后来一直服用，不过仅服关键药物维持即可。几天前病人来门诊直接开药，目前仅服帕罗西汀1粒1次/日,黛力新1粒2次/日，佐匹克隆已基本停服，不靠安眠药物已能睡好觉。自己与丈夫单过生活，与原来家庭成员冲突大为减少了，目前已早上班，心情大体还可以，仍偶有些身体不适。外围药已基本撤掉了，但核心药帕罗西汀/黛力新何时能完全停用？她和他老公也多次问我，我只能回答他俩：无法准确预测的，也许药物成为永远的顶药--必须用，用时症状减轻，不用时症状加重。（闵宝权评论：病人的现实问题和冲突一直不断，既影响心情，又给病人造成明显的压力，需病人很有信心和处事技巧才能大致处理好外界冲突和内心的纠结，但现实对病人来说又确实太难了。即使正规用抗焦虑药，但用药的话，能改善病人的心情外，能改善外界环境吗？能改变病人的心理和思维模式吗？故除药物外，适可的心理疏导是非常必要，环境的调整也是应该尝试的。可惜当地或北京的多数大夫一般想不到这些，即使想到了，最多轻描淡写给点建议。病人讲这四年求医过程中，前后看了近8位医生，仅有1人建议去看心理医生，怎么去看？去哪儿找，均未提出进一步的具体建议。病人和家属自然也就没重视起来，焦点一直是想到如何用药控制病情。）201710：该女士一直在服药，定期来门诊找我取药。这么多年，我都懒得建议她做心理咨询了。不是她不明白心理咨询的意义，一是她内心的意愿不强，二是她的经济状况又不太好，还要供孩子上学，生活能凑合着过的，就不要去奢求其它了。?我也碰到有些病人的经济能力非常好，服抗焦虑抑郁药好几年了，他们可以接受自己有心理问题，但就是不愿进入正式的心理咨询，有的宁可话更多的财力去找某些民间的“大师”“做法”，这些“做法”有着某些“仪式”，给病人某些“好的暗示”，还无需病人去回溯童年不愉快的经历，不回溯意味不碰触，不碰触意味暂时回避。因为面对过去的不愉快的经历可能“非常痛苦”，这种痛苦超过目前症状导致的痛苦，故，带着症状继续生活呗，何必去做心理访谈，何必去面对那些痛苦呢？闵宝权：病人的任何决定和选择，都有其背后多种因素的考量，还包括病人自己内心的意愿和防御，都应得到医生和心理咨询师的理解和尊重！故我在出诊时我会给有心理问题的病人4种选择：A单纯服药，B单纯做心理咨询，C既用药也做心理咨询，D既不用药也不做心理咨询。我给病人讲，关于病症、药物治疗和心理咨询，不懂的话我可以尽量多的给您解释，但最终您怎么选择，选择什么，是您的权利，我们医生和心理咨询师只不过是根据您的选择来为您提供相应的专业服务。附录1：抗焦虑抑郁抑郁药物及相关辅助药物：网上经常有病友问我具体服什么抗焦虑抑郁药物，下文是大体参照。建议最好由面诊大夫决定和开方，我一般不在网上具体诊断和开药，只给找我面诊的病人开药。正规试用抗焦虑抑郁药物：A老的抗焦虑抑郁抑郁药物包括三环类：阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪、米帕明、氯米帕明和四环类：麦普替林。B新型的抗焦虑抑郁药为（括弧内是相对适可的有效剂量，但起始从半粒服用，逐渐加量至需要的有效剂量,这点非常重要！！检验的标准主要看临场症状是否明显缓解）：SSRI类(5-羟色胺再摄取抑制剂)：氟西汀（百优解，20mg1-2次/日）帕罗西汀（赛乐特、乐友，20mg1-2次/日）、舍曲林（左洛复，50mg2次/日）、氟伏沙明（兰释，100mg1-2次/日）、西太普兰（喜普妙20mg1-2次/日）艾斯西太普兰（来士普、百洛特10mg1-2次/日）。SNRI类(去甲肾上腺素再摄取的抑制剂)：文拉法新（博乐欣、依诺斯，150-225mg1次/晚）；度洛西汀（欣百达、奥思平30mg1-2次/日）；NaSSA类：米氮平（瑞美隆，30-60mg1次/晚）；SARI：曲唑酮(美抒玉、美时玉，100mg1-3次/日)。若条件允可，最好还是使用上面新型的抗焦虑抑郁药里的一种吧。逐渐加量举例：舍曲林半粒1次/日，4天后1粒1次/日，再过4天后1粒2次/日或2粒1次/日。（减药的方法是反方向，4天改为1个月即可，比如舍曲林2粒减位1粒后，继续服1个月，再减位半粒，再服1个月后最终停用）。C其它（药力相对弱一些）：黛力新(氟哌噻吨与美利曲辛的合剂，1粒2-3次/日)、丁诺环酮（10mg3次/日）、坦度螺酮（10mg3次/日）、阿戈美拉丁、圣约翰草（植物提取药，2粒2-3次/日）、米安舍林等。黛力新（基层医院单独用的情况很多）、丁诺环酮或坦度螺酮也可单独用于病情很轻的病人，但对于病情比较重的病人疗效偏弱了，一是可以加大剂量，也可以直接与SSRI、SNRI、NaSSA、SARI中某种药合用，效果可能更佳。注：SSRI、SNRI、NaSSA、SARI其中任何一种均可单独使用，也可谨慎合用。下面其它相关药物可单独使用，也可与上面药物同时使用，辅助用于治疗焦虑抑郁伴发的失眠、激越、躁狂等症状：苯二氮卓类药物–治疗焦虑和失眠：安定、罗拉、佳静安定情绪稳定剂：丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平抗精神病药物–治疗精神症状、攻击行为、激越、严重焦虑、躁动、失眠等：A典型抗精神病药物（传统老药）：氟哌啶、奋乃静、氯丙嗪等B非典型抗精神病药物（新型）：利培酮、阿立哌唑、奥氮平、齐拉西酮小剂量（半粒至2粒）用于稳定情绪、镇静、抗抑郁焦虑的增效剂。大剂量（4粒以上）用于抗精神病的精神症状。附录2：最后用一例真实美丽又曲折的故事，来说明药物治疗和心理咨询的精妙配合！可能会有病人提出疑问，神经症的治疗为何要用抗精神病药物？首先不必过虑的，我举例说明吧:比如精神分裂可能每日要服利培酮或奥旦平4-8粒，但神经症每日服用量半至1粒而已，仅取其快速镇静和协同抗焦虑抑郁的作用成份。故抗精神病药物在此仅起协同作用或辅助作用，同时有协助抗焦虑的增效作用。故，我鼓励病人一旦内心有疑问，尽量当下给医生提出来，我们当医生的呢，也要尽量耐心给病人做必要的解释。所谓医患关系，其实就是构建在这些交流的细节中，构建在相互理解和换位思考中。我拿3年前某案例来说明。某女性病人，33岁，失眠1年，刚开始时服1粒舒乐安定即可入睡，后来需要服2粒，4个月后服3-4粒也很难入睡，其实她失眠的背后还有焦虑抑郁的负面情绪，有时发脾气，有时担心焦虑，同时心里感觉心境偏低，对什么都不感兴趣，故为了让她睡好觉，我们就动员她最好加服抗抑郁焦虑药，本来想给她加米氮平的。她又告诉我她已经服过中药汤药有个月，效果不太理性，她已经找过某神经内科医生，手上已经买了文拉法辛，她回去后还是不愿服用。我就建议先让她服1粒奥氮平，睡前服，停用舒乐安定。她初诊时，只承认自己有些失眠而已，坚决否认自己有心理问题，即使我给她做了简要解释。但我当时也不去给她强掰过来，毕竟她对自己病症的认识也需要一个过程。我当时给她推荐心理咨询给她义务聊20分钟，她还是拒绝了。我建议她做抑郁焦虑的量表测查，她勉强同意了，当天下午结果回报：轻度抑郁，中度焦虑，躯体化障碍。她看到此结果还是有些吃惊：我原以为就是一点失眠而已。歹说好说，让她同意服用抗焦虑药，为了不浪费，我建议她服用手上的文拉法辛试试，半粒?QN（睡前）；4天后1粒QN；再过4天，2粒QN。我给她讲，单纯服安眠药，可能剂量会越来越大的，毕竟背后应该有负面情绪一直潜伏存在的，不管她承认与否。我说话的语气不容置疑（该有权威感就要及时展示的），可能，这点有些打动了她。她当下也不再反驳我。刚领取药后，她就仔仔细细看了奥氮平的说明书，一个小时后又上来找我，说怎么用治疗精神病的奥氮平给她用？我又简要的再次给她做了解释，在此仅采用该药的强镇静作用，她有些半信半疑的离去了。不过，她也知道，针对她的严重失眠，她确实也没有更好的办法了，况且闵大夫所讲的也在理啊！闵大夫的口头禅是“相信我好啦、您会少走弯路的、我肯定不会害您的、有问题可以随时来复诊嘛！”刚开始服用6天时，心情没有改善，没有效果，她感到很失望（我其实反复强调，怎么也要2周才会见效的，她太着急了），就把文拉法辛给停了，继续服奥氮平，因为失眠还是明显改善，2周后复诊时（好像没有2周），我又更详细解释用药的相关事项（见此文章的前面内容），她答应回去后继续服文拉法辛，过2周后，她感觉似乎有一点点效果，心情稍好一些，继续服用1个月，焦虑抑郁明显减轻，服半粒奥氮平即可入睡，再过2个月，我将奥氮平换为1粒舒乐安定后，也能入睡了，只是梦多，偶尔做噩梦。此时，她对闵大夫的信任与日俱增，按她的话说“闵主任也是直性子，还很执着，不达目的不罢休，看着您当初反复动员我服药的劲头，我只是心里有些感动，答应服药，其实我当时是不忍心辜负您的好意而已！”。她被我的执着和善意感动了。故，我们认为对的，就是要尽量坚持。2个月后她开始接受闵大夫的建议，每周做一次心理访谈，其实闵大夫在前面做过2次推荐，她都委婉拒绝了，鉴于药物治疗见效了，多次来门诊复诊，她对闵大夫和他的心理团队也做了更详细的侧面了解，觉得他和他的心理团队在国内首屈一指，而且运作非常专业，从不欺骗病人，从不强迫或吓唬病人，充分尊重病人的意愿，她每次来门诊候诊时都会在过道里有意收集其他病人对闵大夫和心理团队的意见和反馈。看闵大夫忙前忙后，有助理帮忙，有咨询师帮忙，还有外面的医生过来观摩学习，门诊效率挺高，忙而不乱。她在网上搜寻很多信息，对比几家心理机构后，最终选择还是找闵大夫的心理团队的咨询师做咨询。我知道她其实很挑剔，当她同意做心理咨询后，我就有意问她，是什么因素让她做这样决定的。她笑一笑：“自然是因为你们方方面面做得不错的，还非常专业！我的朋友在您这儿看过病，也这么认为的！”看她有些动心，闵大夫也非常善解人意，询问她愿意我派男的还是女的咨询师接待她，她说都可以的。闵大夫凭感觉先安排一位女性咨询师给她义务聊了15分钟左右（我们称为“介绍性访谈”），她感到整个访谈很自然，老师不紧不慢，先听她自己自由诉说了10余分钟，老师再简单询问几个信息后，简简单单告诉她的问题所在，同时告诉她随后心理咨询能起作用的机理，相关设置，我们的收费是400-600元每50分钟（自费）等。假如她决定做心理咨询，也不是非找我们团队的咨询师不可，也不妨去其它医院或社会心理机构寻求帮助。公家医院的心理咨询不到200元每小时，可以报销，但水平一般。同等水平的情况下，外面心理机构的收费比我们的会贵200-400元。?她当下决定随后每周找这位女咨询师先做3次正式的初始访谈，3次访谈结束后，她选择继续往深处聊，咨询师先给她做了8-10余次的短程访谈计划。做到8次左右她来门诊复诊时给我讲：她觉得没有什么话可以说了，该说的都说。我给她讲这是很常见的现象（阶段性瓶颈或阻抗），她最好与心理咨询师直接探讨即可（任何疑问都可以提出来的）。心理咨询很耐心的回答了她的几个疑问，后来又给她做了中程心理访谈（20-30次）的计划。她觉得每次咨询师都能非常专注的倾听她，这是日常生活中很难有人能做到的，假如有的话，还是很多年前，丈夫拼命追求她的时候，可惜被追到手后，男友就没有先前那么大的耐心了。婚后，各忙各的，交流很少，多限于家庭事务和孩子的教育，让她有些茫然和失落，但又不知道如何解决，后来工作出了点纰漏，该晋升的机会没有利用上，老公又不能很好倾听和理解她，也枉论帮她分忧解难帮她出主意了，慢慢的她与老公的言语交流就变得很少了，除了必要的事务性交流，比如孩子的事。她不知什么时候开始失眠了，再后来心情就更不好了，加上有些工作压力，无故给老公给孩子发脾气，连孩子都怕她尽量不惹她，回家都小心翼翼的，很少说话。按她后来的形容“我感觉我被一个越来越大的黑洞一点点吞噬，经常感觉无望，想出去，又不知道怎么办，幸好遇到闵主任和您的心理团队，给了我实实在在的专业帮助！”期间，应咨询师的邀请，她老公也陪过来数次，咨询师每次专门接待老公10余分钟，让他对她耐心一些，多主动陪她聊天、散散步、看看电影等，周末一家三口尽量一起外出活动。再过3个月，她自己心情变得不错了，很少出现心境低落现象，生活和工作也趋于稳定，家人和同事也注意到她的笑容多了起来，精气神好多了。她有时不服安眠药也能入睡。在咨询师的指引下，在闵大夫善意的劝诫下，她主动关心和体贴老公，尽量少抱怨和指责，老公也愿意多回应她，两口子的亲密感增加了。她对4岁的孩子要求也不那么严苛了，容忍度增加了，孩子的笑容和言语也增加了，变得活泼了，也愿意主动给她讲发生在幼儿园的事情了，有时也主动给她妈妈的耍娇发嗲了。她感觉到工作效率和成绩均有明显提高，与办公室里同事们的关系也比过去要融洽。用她的原话讲：过去总觉天空是灰蒙蒙的，现在是风和日丽，神清气爽，仿佛又回到18岁的时光，对未来充满了信心，原来一切都是可以随自己的有意努力去改善的。闵大夫鉴于她服药已经8个多月了，且症状基本上消失快5个月了，仅2个月几乎不用安眠药了，经过协商就启动减药计划。又花3个多月逐渐把药物完全停止。她在总共服抗抑郁焦虑药仅一年。虽然症状明显改善了，她给咨询师讲，她还有一个隐形的困扰：内心对领导总有些害怕（虽然面上不表现出来），她平时性格偏内向，偏偏她做销售工作，与特别熟悉的客户关系维护还不错，但对陌生的或特别强势的，就有些发憷。原本做到20余次心理访谈就打算结束的，她想继续做咨询，咨询师当然乐见她继续对内心做更深入的探究啦。?她又另外继续完成30余次心理访谈后，渐渐体会到心理访谈里面“自由联想”的妙处。在自由联想时，平时根本记忆不起来的事情慢慢在脑子里浮现出来，带出来那个事件当时的心情和感受，有时就有了新的觉察和领悟（相对过去而言），那种在咨询室里完全放松完全信任咨询师的那种感觉（当然咨询师的倾听、共情和镜映功夫很不错的），让她非常放松和享受。她在梳理自己内心的同时，也慢慢理解了父母的某些做法（对她要求严，指责偏多）的另一面（为了她好），父母的成长环境早就了他们的性格，比如爷爷要求很严，导致父亲也如此。妈妈呢，上有姐姐，下有弟弟，外公外婆有些重男轻女，故，内在的爱不足，当有孩子后，对孩子（病人本人）的抚养的品质难免就不高，导致她想与妈妈亲密但总是做不到，又不知道问题出在哪里。几十次的心理访谈让她认识了自己，也更多理解了父母，于是内心与父母达成和解，某些哀怨和怨恨（过去意识里没觉得有）也就自然放下了不少，回到现实中她与父母的关系也慢慢得到改进；她也理解了老公为何有时懒得与她交流，甚至有躲着她的感觉（因为她也不停的在抱怨和指责老公，自然又重复里爸爸妈妈的老模式）；某个时候她突然流泪了，她说她重复了妈妈对她的过程，尤其在她对待她4岁儿子的身上，妈妈对待她爸爸也是很强势的，当她有这个顿悟时，她一下来了精神，说她做这个心理咨询太值了：不仅我自己受益，我和老公关系改善，与父母的交流改善，最最关键的是对我的儿子最有好处！她随即神色突然又黯淡下来，小心翼翼的问咨询师“我儿子长大后也会想我这样犯病吗？”。咨询师笑着安慰她说：“假如29年前，您妈妈去找心理咨询师，像您现在这样，她的女儿长大后就很可能没必要一定得抑郁症了”。她一下就笑了，眉头舒展开来，咨询师看着她，笑而不语。沉默一小会儿后，她随即说到“我突然觉得我儿子肯定比我要幸运，因为他妈妈正在做心理访谈嘛！”，随后是一串朗朗笑声。她几天后门诊复诊时给闵大夫讲，她觉得她做心理咨询，不仅她受益，老公儿子都受益，这是多少金钱都无法直接买来的。这是她的觉察和顿悟，有些时候，做多次心理访谈可能都觉得平淡无奇，但某次就有顿悟的感觉，若没有前面所谓的多次平淡无奇的积累，怎么可能一下子凭空出来这些关键性的顿悟呢？她感觉内在放松，某种正向力量在慢慢提升，回到现实生活和工作中后，慢慢的周围的人觉得她变了，变得开朗了，也感当着领导的面直接提出自己不同的想法了（敢说“不”了），遇到压力事件也不像过去那么焦躁了，多了心平气和，多了一些顺其自然。她觉得生活和工作都有目标了，内心的自信增加了，每天上班和下班都是心情好好的！?她总共完成50多次的心理咨询，完全恢复正常。家庭和事业均不错。其后几乎每年闵大夫都会接待1-2例该女士推荐而来的病人。3年后我得知，她升任部门经理了（按她的说法，之前她没有这么想过，就想当个普通员工）。我们都为她喝彩和祝福吧！实际上一个人即使做多次心理访谈，TA的觉察、顿悟和修通一定是螺旋式上升的，需要一个相对缓慢的过程。实际上当药物完全停用后，她继续又做了将半年多的心理访谈，最终大致做了50多次心理咨询，咨询师M老师期间又找宣武心理团队的总督导大秀老师一对一督导8次，有1次是闵大夫主持的团队内部案例汇报和集体督导分析。其实，她这样的案例对心理咨询师还是有比较大的挑战的，她的悟性比较好，但人很固执，还很较真，一旦咨询师某些方面没有及时明白她或跟上她的节奏适当调整，她可能随之终止访谈的。做到8-10次左右是，她就给我讲：“我觉得该说的我都说了，没有什么可以给M老师聊的了，而且我的症状已经减轻”。我知道，她遇到了瓶颈，我猜想咨询师何尝不是如此，若仅用“自由联想”“共情”和“镜映”，没有必要的“澄清”、“面质”、“实践指引”、“移情和反移情的处理”，恐无法向纵深挺进。我先稳着她，让她别着急，而且心里有任何疑问，在咨询环节直接与M老师说说为最好。我同时电话M老师，M老师说她也有类似感觉，正准备第三次找大秀老师寻求督导呢。大秀老师具体怎么督导和建议的，我后来稍有耳闻，就不再此展开了，反正对M老师的随后咨询有促进作用。在进行到30次时，我们为了教学示范，我亲自主持一次内部集体督导讨论。当然，我是推荐人，此刻就一主持嘛，具体干活的还是M老师（汇报）和大秀老师（总督导）。M老师也是那种非常敬业和执着的人，一心想把活干好，虽然大学不是学心理咨询的，但她的悟性高、对心理咨询非常热爱，以目标而不是面子为向导，敢于坦诚自己的不足，不进步都难，故M老师在我们宣武心理年度脱产培训班了属于那种“马不扬鞭自奋蹄”的人（闵大夫更是这种人的！我自恋一下哈！），成长和进步非常快。2年后的目前完全能基本独立接得住某些比较有挑战的心理案例了，比如不同类型的人格障碍。2019年3月，这位女病人推荐她的一位闺蜜来门诊找我看病，我又推荐给我们的S咨询师，目前心理访谈正在顺利进行中，疫情期间也没停止，继续做远程电话咨询。去年底，她的闺蜜告诉我，她那时刚被提升为所在部门的主管，她就更忙了，忙得不亦乐乎。我真的为她高兴啊！当然，我更感到我和我们宣武心理团队正在干着一件利国利民的大好事呢！这个是成人抑郁案例，我们宣武心理团队也大量接待不少问题少年，当某位休学的孩子最终能回学校上学时，我们也一样是成就感满满的。帮助一个孩子就是帮助一个家庭，帮助很大家庭就是对社会做贡献！因为我们宣武心理联盟的核心宗旨就是：为国人的心理健康服务！

黄立华 神经科 主治医师 慈溪市人民医院 作为一名神经科的主治医生，不论在生活中，还是在网络上，总有不少人来咨询病情。 神经科很多疾病的诊断都要看 CT 或者 磁共振片子，所以我经常要跟别人讲「你把拍的片子，照下来发给我看看」但很多人，发给我的片子，都有各种各样的不清楚。 今天就教大家一个方法，在家利用手机和电脑拍出高质量的 CT 片子图片，这样在网上问医生，也更方便了。 第一步： 打开电脑，在电脑桌面上点右键，创建一个空白word文档或者文本文档。 第二步： 双击打开这个文档，把新建的文本文档/空白 word 文档最大化，让电脑显示器中间有大片的白色区域。 第三步： 把显示器的亮度调到最亮，并将胶片紧贴电脑屏幕放置（也可用白色透明胶带固定）。 第四步： 一般一张 CT/MRI 分成 20 个小格，拍摄时可以先选择拍一张「全景」，包括尽量多的小胶片；然后可以选取病变部位的小胶片，每四小格拍一张。 拍摄的时候要注意对焦，大多数手机是在相机拍摄界面点一下手机屏幕，等对焦框变绿后再拍摄。这样照片更清楚。

头晕是一种很常见的毛病，绝大多数人一生中都有过头晕的经历，据统计人群中眩晕的患病率为5%左右，占耳鼻喉科门诊病人的15%，在老年门诊则更为常见，可达81～91%，75岁以上人群到医院就诊的首位原因就是眩晕，生活在家中的老人也有50～60%出现过不同程度的眩晕症状。关于眩晕的记载最早见于《内经》，称为“眩冒”，中医认为与髓海不足，血虚、邪中有关。实际上头晕只是一种原因很复杂的症状，像咳嗽、打喷嚏、头痛一样，而不是一种特定的疾病，但其背后一定是有某种潜在疾病。引起头晕的原因很多，至今仍是临床上的疑难病症，查找头晕的原因有时非常困难，甚至常常让医生感到“犯晕”。有些头晕是没有大碍的，比如饥饿时、坐车或劳累过度时感到的头晕，这些轻度的、生理性的头晕，没有必要害怕，经过一段休息补充，自然就会恢复，但有些头晕却不能忽视。什么是头晕？关于头晕有两个相似的概念，一是头昏、二是眩晕，二者听起来差不多，其实它们的的表现和原因都大不相同。眩晕（vertigo）是自身与周围物体空间位置发生改变的一种错觉或幻觉，包括旋转、颠簸、摆动、浮沉或漂移感，可伴有明显的恶心呕吐，不敢睁眼，心慌出汗。眩晕往往是外周或中枢前庭系统病变所导致的症状。而头昏（dizziness）仅是持续的头脑昏沉和不清晰感，可伴有头重、头闷、头胀等感觉。头昏常常不是前庭系统的毛病，低颅压综合症，贫血，高血压，体位性低血压，心脏病，心律失常，眼科疾病、精神疾病（抑郁、焦虑）、失眠等原因都可能引起头昏。人为什么会感到眩晕？人为什么不会碰到墙上或树上去？你怎么知道伸手去拿某一物品会那么准确，不会将手伸得远些或近些而拿不到？别人推你一把时你的身体只是歪了一下，然后很快的纠正过来？这都是由于平衡三联起的作用。视觉、本体感觉和前庭系统-三方面的协同作用，使得机体平衡得以维持，定向功能正常运行，合称为“平衡三联”。凡是引起眩晕的病变都是由于损害了平衡三联，其中前庭系统对机体姿势位置的平衡维持最为重要。与眩晕的关系也最为密切。正常情况下，前庭系统协调机体平衡的活动很少为人们所感觉到，但当前庭系统受到较强的刺激或病理损害时，前庭感觉的刺激与来自肌肉、关节的、视觉感受器在空间定向上冲动不一致，就会产生眩晕。前庭系统由内耳、前庭神经、前庭神经核以及前庭中枢共同组成，内耳或前庭神经的病变引起的眩晕称为外周性眩晕，而前庭神经核或前庭中枢病变引起的眩晕称为中枢性眩晕。外周性眩晕1. 良性阵发性位置性眩晕是最常见的外周性眩晕（50％），又称耳石症，表现为头位变化时发作的短暂眩晕，发作时间仅数秒-20秒, 很少>40秒；眩晕具有易疲劳性和自我好转性。2. 梅尼埃病又叫美尼尔病， 1861年法国医师美尼尔首先报告，故特以其名字命名纪念。是一种特发性内耳病，典型之症状为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音性听力损失，耳鸣和耳胀满感。好发于30至40岁，有遗传倾向。基本病理改变为膜迷路积水，故有人称"内耳积水"或"内耳青光眼"。眩晕持续20分钟以上，一般24小时内会缓解，但听力会随著反复发作而渐渐变差。3. 前庭神经炎是一种常见的前庭系统疾病，发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕和梅尼埃病。好发于气候转换的季节，如晚秋、初春时节，成人常见，儿童少见，病因可能与病毒感染有关。表现为突发性眩晕，通常不伴耳鸣或听力障碍。有自愈倾向。 4. 前庭药物毒性许多药物的不良反应可以是眩晕，研究最多的是氨基甙类和利尿剂，其他一些药物，如抗惊厥药物、吗啡衍生物、抗怕金森病和麻醉药物等，对前庭也都有不同程度的抑制效应。5. 突发性耳聋突发性耳聋是一种突然发生的原因不明的感音神经性耳聋，又称暴聋。1万人中约有10个人发病，随年龄增加发病率逐渐增加，40或40岁以上者占3/4。多为单耳发病，左右侧发病率无明显差异。其发病急，进展快，治疗效果直接与就诊时间有关，发生后应视为急诊，立即到医院就医。6. 外周性眩晕中的其他疾病外耳道异物或耵聍栓塞，中耳炎、鼓室气压损伤、中耳及乳突肿瘤，耳硬化症，复发性前庭病，自身免疫性内耳病，迟发性膜迷路积水，迷路外伤、迷路出血、颞骨骨折等。中枢性眩晕中枢性眩晕是指前庭中枢病变所导致的眩晕，约占所有眩晕的5～10﹪左右。虽然比例不高，但其严重性却不得不让人警觉。除头晕外，往往还伴有视物成双，言语不清，吞咽困难和共济失调。中枢性眩晕的原因包括脑血管病、小脑肿瘤、IV脑室肿瘤、颅内感染等疾病，其中以脑血管病所造成的症状最为常见也最值得重视，比如椎－基底动脉狭窄或小脑、脑干梗死，主要是它发生的快，恶化的也快；若不及时治疗，很有可能会进一步加重危及生命，因此，当出现眩晕和上述症状时，必须尽快到设有神经专科的正规医院就医检查。关于眩晕的误区1. 眩晕＝美尼尔综合症？2. 头晕＝脑供血不足？3. 传说中的颈性眩晕？头晕时应该怎么办？突然发生头晕时，应该立即采取安全体位，防止跌伤。由于头晕只是一种症状，引起眩晕的原因繁多，既可能是“小毛病”，也可能是严重疾病的表现，所以不能掉以轻心，必须尽快到神经内科专科就诊，向医生详细叙述头晕的特点和持续时间，在医生的指导下选择性地接受必要的检查，以明确引起眩晕的原因。避免误诊误治。在未找出病因前，不能随意购药，盲目输液或牵引/按摩颈部，以免贻误病情。本文系郝玉曼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

多发性硬化患者脑血管病危险因素分析---罗家明

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